Medikal sektörün yenilikçi dergisi klinikiletişim 13. sayısı ile okurlarıyla buluştu. Medikal endüstri yanı sıra özel sağlık hizmeti sunucularının da finansal sürdürülebilirlikleri sektörün sıcak konularından biri… İrili ufaklı tüm toplantıların yegâne konusu bu; çünkü özellikle özel hastanelerin SGK dolayısıyla SUT bağımlılığı zaman içinde son derece arttı. Hastaneler, fark ücretleri konusunda yasal mevzuata uymadıklarını alenen dile getiriyorlar artık!

Bu sayıda röportaj yaptığımız OHSAD Genel Sekreteri Dr. Uğur Baran ve sektörün diğer isimleri üstü açık ya da kapalı şekilde bunu açık açık dile getiriyor. Hatta Uğur Baran, kendi tecrübesinden yola çıkarak özel sağlık hizmeti sunucularında, SUT fiyatlarının arttırılmamasının yarattığı sorunları anlatmaya başlarken bizzat kendi tecrübesinden yola çıkıyor ve 2019’un son aylarında hastanelerini kapattıklarını açıklıyor. Ekonomik krizin de kaçınılmaz etkisiyle güncel finansal sorunlarla baş edemeyen Özel Bağcılar Safa Hastanesi 270 çalışanına rağmen kepenk kapatmış!

Talepler neler?

Talepler son derece net; hastaneler için gerçek maliyet tespiti, sürekli güncellenecek hizmet fiyat tarifesi ve bunun üzerine kurgulanacak SGK hizmet alım sözleşmesi!

Sektör temsilcilerinin biraraya geldiği 5. Tıbbi Tedarik Kongresinde de bu konular tartışıldı. Geri ödeme modellerinin tartışıldığı oturumlarda özellikle değer bazlı ödeme modeli öne çıktı ve kamudan özele tüm temsilciler bu modeli övgüyle anlattı. 

Kapitalizm Sağlık Sektörüne Yaptığı Yatırımın Karşılığını Alıyor!

Tıbbi Tedarik Kongresinin öne çıkan konuşmacıları arasında yer alan, Konya Selçuk Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. Mustafa Şahin, üniversite hastanelerinin finansal sorunlarını ve çözüm önerileri ne ek olarak sağlıkta şiddet sorununa değindi. Şahin’in tespiti şöyle:

“Kapitalizm sağlık sektörüne önemli bir yatırım yaptı. Geçmişte sağlık hizmetleri hayır kurumları, vakıflar tarafından verilirdi. Karşılıksız verilirdi ve vatandaş hem sağlık hizmetini veren kuruma hem de sağlık hizmetini veren şahsa bir minnet duyardı. Ama şimdi kendisini oteldeki bir müşteriyle, restorandaki çok kaliteli bir yemek yeme arzusuyla gelen müşteriden farklı görmüyor. Ben ya da benim adıma devlet bu bedeli ödüyor. Ben bu hizmeti en iyi şekilde almak zorundayım mantığını taşıyor insanlarımız. Siz şimdi bir otel çalışanının, bir restoran garsonunun müşteriye efelendiğini düşünün, terslendiğini düşünün, alacağı cevap bugün sağlıkçıların şiddete maruz kaldığı olaylardan çok farklı olmaz. Bunu öğrencilerime ısrarla vurguluyorum. Bakın kapitalizm sağlık sektörüne yatırım yaptı, karşılığını alıyor. Bunun karşılığında da bu bedeli ödeyen vatandaş sizden hizmet olarak karşılığını istiyor.”

Diliyoruz ki şiddeti önlemede ve çözüm üretme noktasında Prof. Dr. Mustafa Şahin’in bu tespiti aydınlatıcı, yol gösterici olabilsin!

Üniversite Hastanelerinin Finansman Sorunu Nasıl Çözülür?

“Tıbbi malzeme ve ilaç temininde yaşanan zorlukları aşmanın en kolay yolu, ödemesi Bakanlığın ya da SGK’nın garantisi altında olacak şekilde, DMO benzeri bir yapının devreye sokulmasıdır. O malzemeye ödenen fiyatın tamamı da faturaya yansıtılmalı ve o fiyat üniversitelerin SGK ödemelerinden uygun bir zamanda kesilmelidir” 

“Üniversite hastanelerinin finansman sorunu çözülmeden diğer sorunlar çözülemeyecektir. Hızlı tedarikle ve stokların azaltılmasıyla maliyetleri düşürme çabalarımız var” 

“Stoklarda yeterli malzeme olmadığı için ihalelerle malzeme temin edilemediği için birçok malzemenin hasta başı alımına çıkılmıştır ki, bu da hem ödeme güçlüklerini hem de maliyet artışlarını beraberinde getirmektedir” 

Konya Selçuk Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. Mustafa Şahin’in, Aralık 2019’da Ankara’da düzenlenen 5. Tıbbi Tedarik Kongresinde, üniversite hastanelerinin finansal sorunlarını ve çözüm önerilerine ilişkin yaptığı konuşmada öne çıkan hususlar şöyle:

“Üniversite hastaneleri son 10-11 yıldır finans açısından, ilerleyen süreçte de personel açısından ve son dönemlerde de binaları, makina teçhizatları açısından gündemde.

Ben genel cerrahi uzmanıyım. Bundan 11 yıl önce yaklaşık 3 yıl Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinin kurucu başhekimliğini yaptım. Sıfırdan kendi ellerimle kurduğum bir hastane diyebiliriz. Daha önce yaklaşık 5 yıl kadar Meram Tıp Fakültesinde, birim satın alma sorumlusu olarak görev yaptım. Performans kurullarında performans değerlendirme sorumluluklarım oldu. Son 4 yıldır rektör olarak görev yapmaktayım. Ama aktif ve fiili olarak mesleğimi de icra etmeye devam ediyorum. Meslek içerisinde tüm gelişmelerin hazzını da yaşıyorum, sıkıntılarını da yaşamaya devam ediyorum. Çünkü sabah 7:30’da kliniğime girip visitimi yapıp, o havayı teneffüs ettikten sonra varsa dersimi anlatıyorum, yoksa 9 – 9:30’da rektörlüğe geçiyorum. Bu nedenle sektörün içindeyiz.

Sağlıklı Stok Yönetimi

Tedarik zinciri genelde tüm sektörler için kullanılır ancak sağlık sistemi için kullanıldığında daha özele doğru yönelmesi gerekiyor. Bu süreç, ürünlerin kullanıcıya en hızlı şekilde en uygun fiyat ve koşullarda temin edilmesi ve sunulması olarak tanımlanabilmektedir. Üreticiden son kullanıcı olan hekim ve hastaya kadar geçen süreç içerisinde üründen ürüne değişiklik göstermekle birlikte çok farklı sayıda paydaş ortaya çıkabilmektedir. Burada hastane tedarik zincirinde önem arz eden bazı hususlar vardır ki, bunların başında tedarik zincirinin sağlıklı işleyebilmesi için ve tedavi süreçlerinin aksamaması için sağlıklı bir stok yönetiminin yürütülmesi gerekiyor hastane yöneticileri tarafından. Düzenli malzeme tedarikinin sağlanması gerekiyor. ‘Ben bazı malzemeleri temin ederim, bazılarını edemem’ diyemezsiniz, çünkü sağlık bir bütünlük arz eder.

Sağlık Kurumları Ticari Kurum Değildir

10-11 yıl önce başhekim olduğumda dönemin Maliye Bakanlığı Müsteşarına gitmiştim. Dedim ki ‘bizim hastanemizin kadrolu personeli %23, geri kalan %77’sini biz hastane gelirlerinden karşılıyoruz ve zorlanıyoruz. Gelir gider dengemiz bozulma aşamasında.’ Dedi ki: ‘Sen halen dengeyi sürdürüyor musun?’, ‘Evet biz artıdayız, zarar etmemek için bize kadrolu personel verilmesi lazım’ dediğimde şu ifadeyi kullanmıştı; ‘Sağlık kurumları ticari kurum değildir, kar etmesi beklenmez. Bunu hiç bir zaman unutmamak gerekiyor.’ Ben kendisine o dönemden bu döneme bir kaç defa bu konuşmasını hatırlattım. 

Tedarikçilerle Güven İlişkisi Kurulmalı

Tabi burada girdi çıktı dengesi önemli ama biz bunu en son hesaplıyoruz. İşimizi yapıyoruz, hizmetimizi üretiyoruz, hasta tedavi ediliyor, kurtuluyor ve sonra bakıyoruz ki bu işten zarar etmişiz, çok da önemli değil. Tabi işletmeler tedarik zincirini iyi bir şekilde yönetebilmek için ideal fiyatlarla kaliteli ürünleri sağlayabilmeleri gerekiyor ve bu nedenle tedarikçilerle sağlıklı bir zemine oturtulmuş karşılıklı bir güvene dayalı bir ilişkinin yürütülmesi gerekiyor. Bunu açmak istemiyorum ama altında çok şey gizli bu cümlelerin. İdeal tedarik sisteminde uygun bir stok yönetimi, düzenli malzeme tedariki, tedarikçilerle doğru dürüst bir iletişim, hızlı ve kaliteli bakım hizmetlerinin sağlanması gerekiyor. Sağlık sektörü yöneticilerinin verimli olarak bu işi yürütebilmesi içinde kaynakları verimli ve zamanında kullanmaları gerekiyor, etkin bir ticari zinciri oluşturulması da önem arz ediyor. 

Satın Alım Süreci Çok Yavaş

Yaklaşık 15 yıldır, 17 yıldır satın alma süreçlerinin içinde olduğumu ifade ettim. Bundan 15 sene önce 2 yıl yetecek malzememiz depomuzda bulunurdu. Çoğu zaman miadı dolar, bir şekilde devre dışı bırakılırdı. Ama bugün gelinen noktada bu şekilde malzemeleri depo edecek stoklayacak finansman gücünden uzaktayız; günlük veya anlık ihtiyaçları karşılama durumundayız. Tabi kamuda yapılan alımlar çoğunlukla Kamu İhale Kurumu ve Sağlık Bakanlığı mevzuatına uygun olarak yürütüldüğü için süreçler yavaşlıyor, zorlanıyoruz. Birinci sorun öncelikle bu. Süreçlerin daha hızlı yürüyebilmesi için farklı bir yöntemin geliştirebilmesi gerekiyor. Tabi zaman kayıplarını önleyebilmek için hastane yöneticilerinin ve özellikle satın alma ile sorumlu kişilerin sürekli hazırlıklı olmaları lazım ve öngörüde bulunarak geleceğe dönük tedbir almaları gerekiyor. 

TL Akışları Biraz Sorunlu

Görevleri; talep ve sipariş yönetimi, planlama, satın alma, stok ve depo yönetimi, sevkiyat ve dağıtım olarak sıralayabiliriz Burada bir akış zinciri var, TL akışları biraz sorunlu yürümekte ve ortaya çıkan sorunların birçoğunun temelinde de bu sorunlu akış karşımıza çıkmaktadır. Planlamadan temel amaç nedir? İhtiyaç duyulan malzemelerin düşük maliyetle kuruma alınabilmesi için gerekli çalışmaların yapılması ve kamu kaynaklarının verimli şekilde kullanılmasıdır. Satın almada ise bu konuyla ilgili gerekli bütçenin ayrılması ve nihayetinde de hizmetin nerede, nasıl ve kimlerden temin edileceği ile ilgili süreçlerin işletilmesidir.

Tabi stok yönetiminde 2 yıllık malzememizin depoda bulunduğu dönemlerden ameliyat başına ya da hasta başına temin edilen malzeme dönemine geçilmiş oldu. Bu süreçlerin dinamik bir yönetim şekliyle yürütülmesi gerekiyor, aksi durumda ciddi aksamalar olur. Ama genel olarak stok seviyeleri belli bir sayının altına düştüğü zaman hemen hazırlıkların yapılması ve siparişin getirilmesi gerekiyor, çünkü az önce bahsettiğim mevzuat ve ihale süreçleri zaman alacağı için ve tedarikte de başka sorunlar yaşanacağı için zaman kaybının önceden öngörülerek erken harekete geçilmesi gerekiyor. 

Kapitalist Tüketim Tarzı Şiddet Doğuruyor

Kapitalizm sağlık sektörüne önemli bir yatırım yaptı. Burada sağlıkçılara yapılan şiddetin de biraz analizine girmek istiyorum. Geçmişte sağlık hizmetleri hayır kurumları, vakıflar tarafından verilirdi. Karşılıksız verilirdi ve vatandaş hem sağlık hizmetini veren kuruma hem de sağlık hizmetini veren şahsa bir minnet duyardı. Ama şimdi kendisini oteldeki bir müşteriyle, restorandaki çok kaliteli bir yemek yeme arzusuyla gelen müşteriden farklı görmüyor. Ben ya da benim adıma devlet bu bedeli ödüyor. Ben bu hizmeti en iyi şekilde almak zorundayım mantığını taşıyor insanlarımız. Siz şimdi bir otel çalışanının, bir restoran garsonunun müşteriye efelendiğini düşünün, terslendiğini düşünün, alacağı cevap bugün sağlıkçıların şiddete maruz kaldığı olaylardan çok farklı olmaz. Bunu öğrencilerime ısrarla vurguluyorum. Bakın kapitalizm sağlık sektörüne yatırım yaptı, karşılığını alıyor. Bunun karşılığında da bu bedeli ödeyen vatandaş sizden hizmet olarak karşılığını istiyor. Asla saygıda kusur etmeyin. İnsan ilişkilerinizi üst düzeyde tutun diye tembih ediyorum. Temel sorun iletişimsizlik. Bunu baştan belirtmiş olalım. 

Ödemelerin Gecikmesi Maliyetleri Artırıyor

Tedarik zincirinde yaşanan ödeme güçlükleri nedeniyle maliyetler artmaktadır. Nasıl artıyor? Yaklaşık 20 ay, 36 aya kadar varan geri ödemeler var. Şimdi tedarikçi ne yapıyor? Kurumun geri ödeme süresini görerek bir fiyat verirken, bir yıllık, 2 yı

llık, 3 yıllık faizini de koyarak ürünü kuruma teslim ediyor ve kurumdan aldığı teminatı bankalara veya tefecilere kırdırarak parasını alıyor, aradaki tefecinin farkını da kurum ödemeye devam ediyor. Ödememe gibi bir durumla karşılaşıldığında da hukuksal süreçler başlıyor. Bu ciddi anlamda bir sorundur. Ödemelerin gecikmesi maliyetleri artıran en önemli sorundur. Ürün temininde güçlükler yaşanmaktadır. Çünkü tedarikçi parasını alamayacağı ürünü kurumlara, üniversitelere vermemektedir. İhale yaptığımız zaman ihalelere katılmamaktadırlar. Teklif vermemektedirler. Hatta şöyle düşünüyorlar; ihalelerde bu ürünü vermiyorlar aslında ürün ellerinde var, ancak hasta başı alımlara çıkıldığı zaman doğrudan alım yapılıyor ve şartını koyuyor ben bu ürünü veririm, ama ödememi bir ay içinde isterim. Öbür tarafta 22 ayda ödenen bir ödeme, burada 1 ay içinde ya da maksimum 3 ay içinde geri almak taahhüdüyle yürütülen bir süreç var. Tabi düşük teknolojik ürünlerle kimse ilgilenmiyor.

Hasta Başı Alımı

Günümüzde stoklarda yeterli malzeme olmadığı için ihalelerle malzeme temin edilemediği için birçok malzemenin hasta başı alımına çıkılmıştır ki, bu da hem ödeme güçlüklerini hem de maliyet artışlarını beraberinde getirmektedir. Planlama sorunları nedir? Aslında kurumlar çok iyi planlama yapıyor. Fakat bu planı hayata geçirecek finansmanı olmadığı için bu planlar raflarda kalmaya mahkum. 

Üniversite Hastanelerinin Sorunları

Üniversite hastaneleri sunduğu hizmetlerin niteliği nedeniyle maliyeti yüksek sağlık hizmeti üretmektedir. Bu bugün için yapılan ödemelerle karşılanabilecek rakamlar değildir. Personel sorunları had safhadadır. Çünkü üniversite hastaneleri özellikle Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kuruluşlarında çalışan personel sayısının üçte bir daha azıyla bu hizmeti vermeye çalışmaktadırlar. Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde üç kişinin çalıştığı yerde üniversitelerde iki kişi çalışmaktadır ve Sağlık Bakanlığının ödemeleri daha iyi olduğu için yetişmiş deneyimli personel hızlı bir şekilde Sağlık Bakanlığı tarafından açılan kadrolara kaçmaktadırlar. Bu sorunları biz yaşamaya devam ediyoruz. Bunların çözülmesi gerekiyor. Tabi personele yapılan ödemeler var. Bunlar önemli bir yük. SUT fiyatlarının arttırılması gerekiyor. Yoksa hastaneler zararına tedavi etmeye devam edecekler ve biz etmeye de devam ediyoruz. Çoğu zaman SGK’nın 1500 lira ödediği bir işlem için 7-8 bin liralık ürünü alıp kullandık, kullanmaya da devam edeceğiz, sonuçta burası sağlık hizmeti üreten bir kurum, düşüncemizi hiç bir zaman değiştirmedik.

Döner Sermaye Üstündeki Yükler

Döner sermaye işletmesinin üstündeki yükler var: KDV uygulamaları, mükerrer vergilendirmelere neden olmaktadır; bir ürünle ilgili, bunlara çözüm üretilmesi gerekiyor, Üniversite hastanelerinin diğer maddi varlıklarının bakım onarımları var ve lisans eğitiminin yürütüldüğü tıp fakültelerinin eğitim yükü de üniversite hastanelerinin üzerindedir. Üniversite bütçelerinden ve rektörlük bütçelerinden oraya çok fazla pay ayrılmaz. Tabi mali yapılar iyileştirilmelidir. Bu konuda paydaşlar ortak bir toplantı ile 10-12 maddelik bir karar alınmıştı. 

DMO Benzeri Bir Yapı Kurulmalı

Tıbbi malzeme ve ilaç temininde yaşanan zorlukları aşmanın en kolay yolu, ödemesi Bakanlığın ya da SGK’nın garantisi altında olacak şekilde, DMO benzeri bir yapının devreye sokulmasıdır. O malzemeye ödenen fiyatın tamamı da faturaya yansıtılmalı ve o fiyat üniversitelerin SGK ödemelerinden uygun bir zamanda kesilmelidir. Bizim önerimiz ve teklifimiz budur. 

SUT Fiyatlarına İlave Yapılmalı

Tabi SUT fiyatlarına yapılacak ilaveler önemli, nöbet ücretlerini yine kurumlar ödüyor. Diğer kurumlarda çalışan kişilerin denge tazminatları merkezi bütçeden karşılanırken, üniversitelerin tıp fakültesinde çalışan akademisyenlerinde tüm personelin denge tazminatları döner sermayenin üstündedir. 4/B’li personel dediğimiz eski işçilerin diğer kurumlarda çalışanların merkezi bütçeden ödenirken tamamının ödemesi yine hastanelerin üzerindedir. Nöbet paraları aynı şekilde devam ediyor. Kar payı ödemeleri var ve bütün bunlar üniversite hastanelerinin üstüne katman katman yük olarak binmeye devam etmektedirler.

Tedarik Zinciri Konusunda Deneyim Biriktirdik

Burada işin özü üniversite tedarik zinciri ile ilgili çalışan yöneticiler yaşadıkları zorlukları aşabilmek için önemli deneyimler kazandılar ve bu deneyimler tabi finansman yetersizliği nedeniyle gündelik hayata çok yansımamaktadır. Burada sektör paydaşlarıyla birlikte ciddi çalışmalar var. Az önce bahsettiğim gibi ilaç ve tıbbi malzeme giderleri sağlık harcamalarının önemli bir kısmını oluşturuyor ve maalesef fiyat belirlemede sağlık kurumlarının ve kuruluşlarının çok da bir etkisi yok. Tamamen üreticiler ve tedarikçiler ya da uluslararası karteller bu konuda etkin. Ama biz şunu yapabiliyoruz, hızlı tedarikle ve stokların azaltılmasıyla maliyetleri düşürme çabalarımız var. Sonuç olarak geri ödeme sürelerinin kısaltılması, sürecin sağlıklı işlemesi için büyük bir önem arz ediyor ve üniversite hastanelerinin finansman sorunu çözülmeden diğer sorunlar çözülemeyecektir.

Borç Her Sene Devam Ediyor

Üniversite hastaneleri bütçeleri mevcut uygulamalarda açık veriyor. Her sene borç devam ediyor. En azından 4 yıllık rektörlük dönemimde 102 milyon borçla devraldığımız hastanemiz şu anda 134 milyonda. Yani 32 milyon 4 yıl içinde ilave borç yapmışız ki bütün çabalarımıza deneyimlerimize ve tecrübemize rağmen. Diğer kurumlarda bu çok daha fazla olabilmektedir.”